澳大利亚新南威尔士州一名患有精神分裂症的囚犯，在被置于24小时监控的安全牢房里等待精神科评估期间，一天之内喝下237杯水，最终倒在牢房地板上身亡。他最后一天步履不稳、呕吐谵妄，随后跌倒撞墙身亡；数月里无人知道死因，直到死因调查官办公室一名律师观看监控录像时注意到异样。法医认定，他患上了心因性多饮症——一种危及生命的精神分裂症并发症，患者受妄想驱使无法停止喝水。死因调查官肯尼迪的核心问题是：24小时监控之下，他持续过量饮水为何无人察觉。
从法官承诺安排治疗到孤身倒下 他在隔离牢房熬了50多个小时
法官曾承诺为他安排治疗，九天后他却倒在了牢房里。丹尼尔十几岁开始听见声音，到35岁时已有40多次精神科住院记录。他因包括袭击在内的指控被羁押，入狱97天后死亡。一名心理健康护士发现他多次漏服抗精神病药物、又称听见贬损声音并担心被其他囚犯伤害，建议把他送进多功能区的摄像头牢房，等三天后见精神科医生；负责监控的只是一名同时盯着14间牢房画面的保安。到他倒下时，他已在牢房里待了50多个小时：第二天喝了多达70杯水，第三天喝了约40升，临倒下前半小时就喝了约50杯。丹尼尔入狱前并无多饮症迹象；法医精神科医生沙利文认为，精神病发作时得不到医疗关注、被锁在几乎无物分散注意力的牢房里，可能诱发了病症。
并非孤例：不到两年三名精神分裂症囚犯死于同一种并发症
在不到两年的时间里，已有三名患精神分裂症的囚犯死于这一并发症：2021年3月，35岁的原住民男子特雷弗·塞缪尔在长湾监狱医院死亡；2022年12月，即丹尼尔死亡两个月后，47岁的原住民女子塔米·希普利在银水女子监狱死亡，她一天喝了多达20升水，此前已在安全牢房里独处10个晚上。希普利的法医精神科医生尼尔森也认为，隔离很可能促成了她的多饮症。监狱设安全牢房本为降低自杀和自残风险，但多起死亡显示，以看守代替治疗对最脆弱的人可能适得其反。
专家：隔离的风险有据可查 无临床训练的看守无法替代治疗
法医精神科医生克丽·伊格尔表示，隔离的风险已有充分记录，包括恐慌、认知损害、偏执、谵妄等。她指出，不少囚犯因害怕被送进安全牢房而不敢透露自杀念头：在那里衣物可能被收走、灯光24小时亮着、长时间无人接触；她称之为一种惩罚，联合国曼德拉规则已认定这对精神障碍者并不适当。伊格尔作证称，用安全牢房管理自杀风险是反治疗的、毫无临床价值；重症精神疾病患者需要的是治疗环境中的精神科照护，而不是被单独留在牢房里被人观看。她还警告，脆弱囚犯由没有临床训练的惩教人员监控，而闭路电视监控本身就不可靠。她主张把高风险囚犯的评估和管理完全交由临床主导。他的姐姐丽贝卡说，最让她悲伤的，是弟弟最后时光在与人隔绝的牢房里独自度过。